Fiche d’inscription aumônerie Holy Up 2018/2019

Les champs suivies d’une étoile(*) sont obligatoires

Inscription
Informations enfant



Né le*






Date baptême
Date 1ère communion
Date confirmation


Je soussigné, Madame, Monsieur inscrit mon enfant à l'aumônerie catholique "Holy Up" pour l'année scolaire 2018/2019.
Je choisie l'option :


Autre activité catholique dans laquelle mon enfant est engagé :
Noms des amis et de l'animateur avec qui mon enfant souhaiterait vivre cette année :




Fiche Sanitaire
Vaccinations

Vaccins obligatoires* Oui/Non Date des derniers rappels
Diphtérie OuiNon
Tétanos OuiNon
Poliomyélite OuiNon
DT polio OuiNon
Tétracoq OuiNon
Si votre enfant n'a pas les vaccins obligatoire, merci de joindre un certificat médical de contre-indication (Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication)


Vaccins recommandés* Oui/Non Date des derniers rappels
Hépatite B OuiNon
Rubéole/Rougeole/Oreillon OuiNon
Coqueluche OuiNon
BCG OuiNon
Autre (préciser)



Renseignements médicaux


L'enfant suit-il un traitement médical ?* OuiNon

Merci de joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur emballage d'origine) lors des rassemblements avec l'aumônerie. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'enfant a-t-il déjà eu ces maladies ?* Oui/Non L'enfant a-t-il déjà eu ces maladies ?* Oui/Non
Rubéole OuiNon Varicelle OuiNon
Angine OuiNon Rhumatisme articulaire aigu OuiNon
Scarlatine OuiNon Coqueluche OuiNon
Otite OuiNon Rougeole OuiNon
Oreillons OuiNon



Allergies

Allergies* Oui/Non
Asthme OuiNon
Alimentaire OuiNon
Médicamenteuse OuiNon
Autre (préciser)



Indiquer ci-après :






Autorisations
Responsable de l'enfant

En qualité de*
N° Téléphone mobile 1* :
N° Téléphone mobile 2 :
N° Téléphone fixe :
E-mail* :




Autorise(nt)N'autorise(nt) pas mon enfant à rentrer seul(e) par ses propres moyens suite aux activités de l'aumônerie
Autorise(nt)N'autorise(nt) pas mon enfant à être photographier/filmer (en groupe)
Autorise(nt)N'autorise(nt) pas la diffusion publique des photos et des vidéos (Par exemple : page et groupe Facebook de l'aumônerie, site internet bruz.catholique.fr, chaîne YouTube du doyenné des rives de la Seiche, diaporamas, tracts ou autres supports utiles à la vie de l’aumônerie)
Autorise(nt)N'autorise(nt) pas les responsables de l’aumônerie à prendre toute mesure rendue nécessaire par l’état de santé de mon enfant, y compris l’hospitalisation
Autorise(nt)N'autorise(nt) pas les responsables de l’aumônerie, si nécessaire, à faire sortir mon enfant de l'hôpital après une hospitalisation






Le montant de l'inscription est de 150€, payable en plusieurs fois. Ce tarif comprend la prise en charge complète de l'année, y compris les week-end et déplacements, aucune autre frais ne vous sera demandé. Chèque à l'ordre de : AD aumônerie Bruz, à nous faire parvenir avec l'inscription imprimée à l'adresse suivante :

Inscription aumônerie Holy up
Presbytère de Bruz
18 place Chanoine Roullin
35170 Bruz


Signature électronique faisant foi de l'exactitude des données de ce formulaire d'inscription :





Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'Aumônerie du doyenné des rives de la Seiche pour l'inscription à l'aumônerie. Elles sont conservées pendant 4 ans et sont destinées aux responsables de l'aumônerie. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier ou supprimer en contactant le 07 81 60 68 55